许小林医生的科普号

许小林 综述 徐月敏 审校上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科 (上海 200233)【摘要】 男性勃起功能障碍病因学复杂，发病机制与多种因素相关，是一种高度个性化的疾病，在临床治疗上颇为复杂，需要针对不同病情采取相应的治疗措施。本文就近几年对男性勃起功能障碍治疗方面的研究进展进行综述。【关键词】 勃起功能障碍；治疗 勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，ED）是指阴茎持续或经常不能达到和/或维持足够的勃起状态以进行满意的性交。其发病率非常高，1995年全世界约有1.52亿男性患有ED，估计2025年将有3.22亿[1]。2000年美国麻省男子增龄研究(MMAS)显示：4O～69岁男性ED年发病率为2.6％，总发病率为44％。由于不同患者病情特异性大,选择的治疗方法也多种多样,有第一线的性心理治疗、口服药物和负压式辅助装置等；第二线的经尿道内给药以及海绵体内药物注射；第三线假体植入手术治疗等。另外基因治疗的研究得到飞速发展,并取得了可喜的成果。一、药物治疗（一）口服药物治疗1．PDE5抑制剂 勃起过程是在神经、内分泌调节下阴茎血流动力学改变而引发的生理现象。其中一氧化氮（NO）是这一过程中重要的神经递质，通过激活细胞质内的鸟苷酸环化酶，使GTP 转化为cGMP,后者作为第二信使介导一系列的生化反应,导致平滑肌舒张和阴茎勃起。而PDE5促进cGMP水解成为5-GMP从而失活,限制阴茎平滑肌舒张，使阴茎疲软。PDE5抑制剂的结构与cGMP相似，竞争性抑制cGMP与PDE5结合使PDE5失活，减少cGMP水解，诱发并增强阴茎勃起这一正常的生理过程。目前在临床应用的PDE5抑制剂主要有3种，即西地那非、伐地那非和他达那非。西地那非是第一种注册使用的口服PDE5抑制剂，它的出现明显提高了患者获得和保持勃起的功能，已有大量的临床实验充分证实了西地那非对ED治疗的有效性和安全性,成为大多数患者的首选药物，而且长期服用有效。对口服西地那非的患者随访36周和52周，有效率分别为92％、89％。为了进一步证实西地那非的疗效,近年来有人对411例不同原因的ED患者，以及71例同时患有糖尿病的患者实验研究，口服西地那非12周后，69％的患者有明显勃起功能改善，而给予安慰剂有效率仅为18％[2]。西地那非还能改善难治性疾病患者的勃起功能，如冠状动脉疾病、外周血管疾病、冠状动脉搭桥术后、高血压病、脊髓损伤、前列腺根治性术后、经尿道前列腺切除术后等[3]。Viswaroop等[4]比较服用西地那非与阴茎海绵体内注射罂粟碱的实验疗效，结果显示两者同样有效,无明显差别。伐地那非也是一种强有力的选择性PDE5抑制剂，早期就有实验证实，10mg和20mg伐地那非治疗12周，57％和72％的患者有显著的勃起功能改善，给予安慰剂13％有勃起功能改善。最近，伐地那非的使用趋向于脊髓损伤导致ED的患者。Giuliano等[5]认为伐地那非治疗脊髓损伤性ED安全、有效，他们对418例脊髓损伤6个月以上的患者，随机分为伐地那非治疗组和安慰剂组，12周后经伐地那非治疗的患者76％获得满意的勃起，59％能保持勃起状态，19％成功射精，安慰剂组分别为41％、22％、10％，两组间有显著差别，从而充分证实了伐地那非能提高勃起及射精功能。伐地那非的副作用轻微，脊髓损伤患者耐受性好，但对其提高射精功能的机制尚不明了。伐地那非还能明显提高前列腺切除术后ED患者性生活质量及其伴侣的满意度[6]。他达拉非是另外一种新型的PDE5抑制剂，同样能快速吸收但比西地那非及伐地那非药效持续时间长，且不受饮食影响，给予单剂量可以有效持续36h，而西地那非持续时间为6h。Ronald等[7]进行11项研究综合分析了2102例ED病例，口服10mg他达那非12周，患者有效率达到20％～47％，采用20mg剂量有效率为72％～91％，安慰剂组为20％～47％。且副作用轻微，由于副作用而放弃治疗的患者安慰剂组为1.3％，10mg剂量组1.6％，20mg剂量组3.2％。Raymond等[8]报道他达那非明显提高ED患者的满意度，试验分为10mg剂量组及20mg剂量组,并给予安慰剂组对照,轻度患者两种剂量他达那非治疗后满意度分别为55％和72％，安慰剂组为33％；中度患者3组的满意度分别为60％、65％、19％；重度患者分别为32％、49％、9％。而且他达那非适用于各种族患者，Abraham等[9]对1911名来自3个不同种族的患者予以20mg他达那非治疗12周，结果证实不同种族患者同样有效，IIEF－5评分明显提高。并且耐受性好，仅有2.8％的患者因为副作用而放弃治疗。2. 其他药物 育亨宾是一种吲哚类生物碱，在PDE5抑制剂出现以前，它经常作为一种常用的口服药物治疗ED，1976年由FDA提出使用。尽管它能提高性冲动，但此效果至今未在临床证实有效。而且会引起血压上升、心率加快，出现易怒、颤抖等症状。目前仅有一项小型研究数据证实有效，并不能得出其有效性和安全性的结论，因此目前不推荐育亨宾作为ED治疗的药物[10]。阿朴吗啡是一种中枢性激动剂，通过兴奋下丘脑中的优先区域和室旁核多巴胺受体释放大量的Oxytocin至脊髓，从而引起阴茎的血管和平滑肌舒张。舌下型阿朴吗啡作为一种传统药物广泛应用于各种不同类型的ED，明显改善勃起功能并增加性交频率。其他药物治疗无效的患者给予阿朴吗啡，86％的患者能取得满意的疗效，最能起效的剂量为3mg，提高剂量不能相应提高效果,数据显示2mg、3mg和4mg的阿朴吗啡在双盲治疗中，33％、50％和50.2％的患者获得满意的勃起[11]。 另外，黑色素受体激动剂皮下给药型PT－141，对于心理性或器质性ED，在没有任何刺激的情况下诱发勃起率可达85%，而安慰剂组仅为5%；轻、中度ED患者，口服酚妥拉明有效率在40 %～60 %左右；对合并抑郁症的患者，盐酸曲唑酮有良好的效果，其作用机理是阻碍性中枢神经对5－羟色胺的再摄取以及对阴茎海绵体的交感神经的阻断作用。3. 激素替代药物 睾丸激素是人体内重要的性激素，在阴茎勃起生理过程的调节中，与PDE5一样,对一氧化氮合酶(NOS)的表达起着重要的作用。保守估计，当前ED患者中大约有12％睾丸激素低于正常，而睾酮替代疗法对此类患者有效，能明显改善性功能及性欲。睾丸激素单独治疗，能达到57％的有效率。然而，由于ED病理生理的特异性，单独使用有时不能达到满意的效果，联合应用西地那非能显著改善勃起功能。对PDE5抑制剂治疗无效的患者，予以睾丸激素口服治疗2周，待睾酮水平恢复正常，再以100mg西地那非口服，70％的患者能获得满意的勃起[12]。值得一提的是，早期前列腺癌已证实是内分泌激素依赖性的，所以在进行这种治疗之前，有必要进行PSA测定、前列腺指检，必要时行前列腺活检以排除前列腺癌的可能 [13]。（二）局部药物治疗1. 尿道内给药 这类治疗方法是将前列腺素E1（PGE1）制成颗粒状，经一种MUSE装置从尿道外口置入尿道，有效率在5O％～7O％之间。然而有关市场跟踪调查表明其使用情况并不令人满意，而且首次给药大约3％的患者出现血压过低等表现。但相对于阴茎海绵体注射来说它是一种非侵入性治疗，可以作为不适合或者对PDE5抑制剂治疗无效的一种选择。同时联合阴茎负压式装置或者口服PDE5抑制剂治疗，比单独使用效果更好[10]。但剂量、安全性有待于进一步研究。2. 阴茎海绵体注射 作为第一种ED的治疗方式，曾经被认为是一个划时代的发现。即使在今天，它以其安全、高效、满意度高的优点仍是一种不可缺少的选择。罂粟碱和前列腺素1（PGE1）是主要治疗药物，其中70％的患者使用PGE1。前列腺根治术后，对西地那非治疗无效的ED患者，采取阴茎海绵体血管活性药物注射，有效率达85％。对神经源性ED其疗效优于西地那非，西地那非治疗无效后使用阴茎海绵体注射有效率可达到88％。同时也是糖尿病ED患者的普遍选择，安全性高，至今没有引起阴茎持续勃起的报道[14]。此方法的缺点是有侵入性，因此，放弃的几率仍然很高。Perimenis等[14]随访38例糖尿病ED患者发现，最初均由于严重ED采用阴茎海绵体注射疗法，然而坚持使用的患者逐年减少，平均10年减少50％。大部分患者起初对低剂量PGE1治疗有效，逐渐需要更大剂量才能起效，或逐渐需要混合药物。因此，取得满意疗效的关键点在于调整剂量和注射的方法。 二、负压式阴茎勃起辅助器 这种方法使阴茎被动充血，然后压缩环置于阴茎根部以阻止血液回流，从而维持勃起状态，1985年最初使用，获得了高达88．8％的疗效。对于口服药物治疗无效的患者来说，它是一个安全、有效的选择。根据两年随访结果，其满意率达27％～74％。由于不是自然充血过程，规定的维持时间不能超过30分钟，所以长期使用这种装置的患者不多,大部分患者3个月后就不再使用。一项旨在比较负压式阴茎勃起辅助器和西地那非治疗的调查显示, 66.6％的患者选择西地那非，33.3％选择前者，但是将负压式阴茎勃起辅助器与西地那非、尿道内给药或海绵体注射等方法联合应用则能大大提高疗效[15]。三、手术治疗1.阴茎假体 在ED治疗方法中,假体植入的满意率最高。Mulhall报道[16]，阴茎假体植入后，患者及其性伴侣满意率、生活质量改善达70%～87％，术后联合应用西地那非效果更好。阴茎假体可分为两种基本类型：可膨胀型和不可膨胀型，由于可膨胀型阴茎假体装置更符合生理性勃起，得到多数患者的青睐。然而假体植入具有两个严重的并发症，就是感染和机器故障。感染是最主要的、具有破坏性的并发症，常见于术后6个月，多见于表皮革兰氏阳性菌感染[17]。针对这一并发症，当前的可膨胀假体在不断改良，带有抗生素外衣的装置和带有亲水性外衣装置明显减少感染率。研究证实使用带抗生素外衣的装置，6个月内感染率从1.61％减少至0.68％，具有统计学意义[18]。类似研究证实，亲水性装置在手术前浸泡于抗生素液体后使用，进行一年随访，感染率1.06％，未使用者感染率为2.07％[19]。可膨胀型假体机器故障问题似乎比感染少见，而且近年来设计的类型大大提高了装置的可靠性，大部分机器故障发生于假体植入的4年后，重新安装和假体的移除等情况减少机器故障发生率，据估计，当前应用的三件套装置5年内有效率为90％～95％。 2.阴茎动脉重建手术 骨盆骨折或者会阴部外伤后ED往往存在动脉血管狭窄或者供血不足，需要通过动脉血管的重建增加阴茎血流灌入量，恢复正常勃起。Sarramon等采用腹壁下动脉－阴茎背动脉吻合,或阴茎背深静脉动脉化，术后27％～94％的患者能在不依赖药物的情况下勃起，15％～47％获得足以完成性交的勃起,国际勃起功能问卷(IIEF)评估也肯定了动脉重建能改善阴茎勃起功能。Drogo等报道[10]42名患者接受腹壁下动脉与阴茎背动脉吻合，8名接受腹壁下动脉与阴茎背静脉吻合，术后满意率达36％～91％。3.阴茎静脉手术 因各种原因引起静脉漏，而动脉血流正常，需要手术结扎、切除或者栓塞静脉等，使阴茎海绵体内压上升从而恢复正常勃起。术后1年以上的随访发现超过50％的患者勃起功能明显改善，然而复发率较高。Hsien-sheng Wen等[20]认为对静脉血管性ED患者采用静脉手术合并西地那非治疗是一种鼓舞人心的治疗方法。他们把128名患者分成两组，65名患者接受静脉结扎、剥离手术，再口服12.5－100mg西地那非治疗，手术前后IIEF－5评分为9.2 ± 5.0和15.1 ± 5.0，再口服西地那非后评分为20.1 ± 5.4；对照组63名患者单纯口服100mg西地那非，治疗前后评分为9.4 ± 3.9、10.7 ± 3.5，结果具有统计学意义。四、基因治疗这种治疗方法作为医学发展新生时代的代表得到密切关注。阴茎具有突于体外、易于接近等结构优势和钾离子通道的存在，成为适合基因转移治疗的天然理想器官。因此这方面的研究层出不穷，有多种方法将NOS基因导入到阴茎海绵体平滑肌，增强勃起功能，西地那非同时增强NOS基因纠正勃起功能的疗效；超氧化歧化酶（SOD）转入老龄大鼠阴茎海绵体内明显减少了O2-的形成，恢复其勃起功能；将血管内皮生长因子（VEGF）基因以腺病毒为载体转入成年大鼠阴茎海绵体，对已经发生静脉性ED的大鼠具有逆转作用；将降钙素基因相关肽的DNA片断作为目的基因转入阴茎海绵体中改善勃起功能等等，然而这些实验目前停留在动物实验阶段。利用含有一种不会引起过敏反应的质粒的hMaxi-K基因转移治疗老年和糖尿病ED的动物模型，其有效性及安全性几年前就得到证实。Melman等[21]对9名患者进行hMaxi-K基因转移后，最近报道没有相关的负反应事件发生，或者电解质、激素等实验室检查的改变，从而证实离子通道hMaxi-K基因转移对ED患者安全。基因转移实验需要进行15年随访，进程缓慢 [22],但相信基因治疗将最终应用于临床。根据患者病情以及对治疗的期望不同，治疗的选择都有其特殊性，由于这种个体差异性，临床中需要根据不同的病因及其病情特征采取不同的治疗方法。各种治疗方法都有其相对应的高效性及安全性，不可能适合于所有的患者，所以理想的ED治疗方法仍然受到严峻的挑战。目前很多的学者认为ED的治疗采取联合治疗会产生更好的效果，但需要进一步研究证实联合治疗的有效性及可行性，并提供一个合理的治疗方案[23]。参考文献：1 Konstantinos Hatzimouratidis,Dimitrios G. 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选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗早泄的研究进展上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科（上海，200233）许小林 综述 徐月敏 审校[摘要]：早泄是成年男性中常见的性功能障碍疾病，发病机制不甚明了，病理

. 国外医学新进展 .根治性膀胱全切加乙状结肠原位新膀胱术治疗膀胱移行细胞癌[Yadav S S, Sadadukhi T C, Sharma K K, et al. BJU Int,2007,99(2):403-406]许小林 徐月敏 译上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科（上海，200233）根治性膀胱切除加原位膀胱替代是治疗浸润性膀胱移行细胞癌的标准方式。理想的原位膀胱是术后患者接近正常排尿，有正常的控尿机制和排尿感觉，有足够的容积，内部压力不能太高，以防止尿失禁和对上尿路形成反压力。1989年1月～2004年12月，170名31～67岁男性膀胱移行细胞癌患者接受了根治性膀胱全切加乙状结肠原位新膀胱术。术中截取长20～625px乙状结肠，带有长段肠系膜，血供良好。术中恢复肠段的连续性，将截取的乙状结肠完全去管形，采用Reddy方式缝成球形新膀胱。术后随访1月～12年，早期死亡4名患者（2.4％），其中重症肺炎1例，心肌梗死1例，败血症2例。术后3例伤口裂开，1例肠梗阻，2例肠瘘。在长期随访中，70例失访，41例死亡，其中只有3例死亡原因与新膀胱有关。9例随访时间超过10年，38例随访超过5年，尿道与新膀胱吻合口狭窄1例，行尿道内切开。5例（3％）既没有定期导尿，也没有使用碱化剂，最终导致严重电解质和酸碱平衡紊乱，其中2例死亡。术后19个月1例移行细胞癌转移至新膀胱与尿道吻合处，1例因肠梗阻而手术探查，4例因肠内输尿管吻合口狭窄而重新吻合。5例并发肾盂肾炎而肾功能减退，其中1例发展为肾衰并且最终死亡。2例（1.1％）并发肾结石，腔内手术处理。第一个5年以后，78名患者尿动力学检查结果表明静止时膀胱内压1.19kPa，排尿时膀胱内压2.81kPa，最大尿流率12.3ml/s，平均尿流率8.5ml/s，残余尿40ml，膀胱容积382ml。第1年内，158名患者中，153名能昼夜控制排尿，5名患者（3％）曾出现夜间尿失禁，夜间使用尿布不超过1个月。原位新膀胱是膀胱根治性全切术后尿流改道优先考虑的方式，Reddy提倡使用乙状结肠作为膀胱替代物，因为它不仅靠近于邻近的尿道，而且能很好的抗输尿管反流，切除后也不至于会导致营养吸收障碍。将乙状结肠完全去管形，可以将肠道粘膜与尿道粘膜很好的吻合。理论上认为，没有去管形的肠段可能会因为肠道的收缩导致尿失禁。理想的新膀胱应该在静止时管腔内压小，顺应性好，排尿节制正常，还必须保证新膀胱内残余尿少，防止感染以及防止膀胱输尿管反流。为了找到这种理想的膀胱替代物，整个肠道组织都曾被使用过。乙状结肠新膀胱尽管有很多缺陷，但仍然被认为是最好的选择。

不典型肾血管平滑肌脂肪瘤的诊断与治疗（附18例报告）金纪忠1 胡晓勇2 许小林1 刘峰1 李家栋1 徐月敏2目的 探讨不典型肾血管平滑肌脂肪瘤（RAML）的误诊原因，提高诊治水平。方法 回顾性分析18例不典型RAML的临床资料。本组18例患者均行B超检查，15例行CT扫描，8例行MRI扫描，6例行IVU检查；3例患者保守治疗，15例接受手术治疗，其中3例行肿瘤剜除，5例行肾部分切除，7例行肾癌根治。结果 3例保守治疗患者临床随访，肿瘤大小无明显变化，无转移。15例患者术后病理均为肾血管平滑肌脂肪瘤，随访未见肿瘤转移或复发。B超诊断RAML 10例（10/18），CT诊断RAML 7例（7/15）。结论 大部分RAML通过B超、CT等影像学检查可明确诊断，对于不典型RAML，术前应仔细分析影像学检查，结合病史，尽量明确诊断，从而减少不必要的肾切除。关键词：肾血管平滑肌脂肪瘤；错构瘤；诊断；治疗The diagnosis and treatment of atypical renal angiomyolipoma（Report of 18 cases）JIN Jizhong1 HU Xiaoyong2 XU Xiaolin1 LIU Feng1 LI Jiadong1(1 Department of Urology, Central Hospital of Fengxian District, Shanghai, China, 201400；2 Department of Urology, the Sixth People’s Hospital, Shanghai,China, 200233)Abstract Objective: To discuss the diagnosis and treatment of atypical renal angiomyolipoma. Methods: We analyzed retrospectively the clinical data of 18 cases of patients with atypical renal angiomyolipoma. Of the 18 patients, 3 cases were treated conservatively. 15 cases underwent operations, 3 cases underwent tumor enucleation, 5 partial nephrectomy, and 7 radical nephrectomy. Results: The 3 cases treated conservatively had no change by follow-up. All patients underwent operations restored smoothly, had no tumor recurrence from 1 to 10 years after operation. The positive diagnosis rate of ultrasonography and CT scan was 55.6% and 46.7%. Conclusions: The majority of renal angiomyolipoma can be diagnosed definitely by 1上海市第六人民医院奉贤分院泌尿外科（上海，201400）2上海市第六人民医院泌尿外科（上海，200233）ultrasonography and CT scan. Careful analysis of image information can help to avoid misdiagnosis of atypical RMAL.Key words： hamartoma; renal angiomyolipoma; diagnosis; treatment肾血管平滑肌脂肪瘤( renal angiomyolipoma RAML) ，又称肾错构瘤(renal hamartoma)，是临床上不常见的肾良性肿瘤，近年来由于各种检查手段及技术水平的提高，RAML的报道有所增加，大部分患者术前就能做出明确的诊断，但有部分病例不具有典型症状及影像学表现，术前难以明确诊断，这将直接影响选择正确的治疗方式。我们从1997年1月～2007年1月共收治不典型RAML患者共18例，收集并分析有关临床资料，报告如下。1 资料与方法1．1 临床资料 18例患者中，男性患者7例，女性患者11例，年龄19～68岁，平均46.9岁；5例（27.8％）患者因体检B超发现肾实质性肿块入院，其余13例患者分别因血尿（4例，22.2％）、腰部疼痛或酸胀不适（8例，44.4％）、腰腹部肿块（3例，16.7％）等症状就诊。1．2 诊断方法 所有18例患者均行B超检查，10例诊断为RAML，8例诊断为肾癌或性质不明肾肿瘤，肿块位于左肾11例，位于右肾7例；病灶小于100px 3例，大于100px 15例。15例患者行CT扫描，7例诊断为RAML，8例诊断为肾癌或性质不明肾肿瘤，其中7例与B超同时诊断为肾癌；8例行MRI检查，5例诊断为肾癌；6例行IVU检查，均诊断为肾癌可能，所有患者无合并结节性硬化症。1．3 治疗方式肿瘤小于100px无明显症状的3例患者，B超或CT扫描诊断为RAML，予以保守治疗，每半年至1 年临床随访，复查肾脏B超或CT；其余15例患者，予以手术治疗，其中3例行肿瘤剜除，5例行肾部分切除，7例行肾癌根治。2 结果3例保守治疗患者临床随访1～9年，每半年至1 年复查肾脏B超或CT，肿瘤大小无明显变化，未见转移。15例患者手术顺利，术后病理均为肾血管平滑肌脂肪瘤，其中6例伴有瘤内出血，术后随访1～10年，恢复良好，无明显并发症发生，未见肿瘤转移及复发。B超诊断RAML 10例（10/18，55.6％）；CT诊断RAML 7例（14/17，46.7％）。3 讨论肾血管平滑肌脂肪瘤（RAML）是一种临床上不常见的肾良性肿瘤，发病率约0.13％，可以发生于双肾、多病灶，80％为女性患者，常在40岁以后出现症状。过去一直认为RAML是多种组织来源的肿瘤，故又称之为肾错构瘤。近来认为它可能为单一组织来源的肿瘤，与胚胎组织发育异常畸形有关，可能来自血管周围的上皮样细胞[1,2]，与X染色体失活、突变或基因的杂合性丢失有关[3]，约占全部肾肿瘤的0.7％～2.0％。RAML可分为两种类型：Ⅰ型特点：有结节性硬化症，无症状、双侧、多发、肿瘤小、发病年龄小，约占20％，可伴有大脑发育迟缓、癫痫以及皮肤改变等症状。Ⅱ型特点：不合并结节硬化症，常有自觉症状，单侧、多发或单发、肿瘤较大、发病年龄较大。国外报告大约20％～50％为Ⅰ型，我国RAML患者合并结节性硬化者比较少见。RAML的临床表现往往与肿瘤的大小密切相关，早期、较小的RAML一般无症状，较大肿瘤较易出现症状，患者多因肿瘤压迫引起局部不适就诊，典型表现为腰痛、腹部肿块、血尿等症状，少数亦可出现发热、高血压、纳差等。Nelson等[4]报道336例RAML患者，平均年龄48(1～86)岁，女性患者86％，就诊时有症状59％，表现为腰痛41％，腰腹部肿块11％，血尿11％。若肿瘤内出血或肾自发性破裂，则表现为突发性腰腹部疼痛、血压下降、休克而急诊入院。 RAML质地较软，黄色或灰色，与正常肾组织界限清楚，但无完整包膜，在病理组织学上典型的RAML由异常血管、脂肪组织以及平滑肌三种基本成分组成，因此临床影像学检查较易明确诊断，B超表现为圆形不均匀高回声或强回声团块，原因是肿瘤内脂肪、丰富的血管和组织界面多、密度不均所造成的界面声阻反差出现病灶强回声反射的典型影像，容易识别。CT 扫描依赖于肿块内脂肪成分，CT对脂肪组织的衰减系数低于各种液体，在断层片上显示为透光区，故CT 值为负值，衰减值一般在－10 Hu 以下，呈极低密度。但不同患者三种成分的比例不尽相同或继发改变，影像学上无典型表现，称之为不典型RAML，容易误诊。肿瘤伴有出血，掩盖瘤内脂肪成分，超声波下肿块边界不清，瘤内为低回声区，多次出血成洋葱片状图案，密度不均或瘤内钙化，CT不表现为低密度，从而容易误诊为肾癌，本研究中B超及CT检查各有8例患者诊断肾癌或性质不明肾肿块，术后病理6例提示瘤内出血。除此之外，还可选择MRI检查，RAML中的脂肪成分在T1加权像显示斑块状或点片状高信号强度区，在T2加权像显示低信号或等信号强度区，其信号强度与腹膜后脂肪相等，而肾癌刚好相反，但MRI检查费用较高，不作为常规检查。IVU一般不能直接发现肿瘤，主要表现为肾盂、肾盏受压、扭曲、移位等征象，难与肾癌鉴别。对于不典型的RAML，影像学检查难以确诊，还可通过肿瘤穿刺活检或在术中冰冻切片等进一步诊断，有文献报道影像引导下经皮穿刺活检是安全、可靠、准确的方法[5,6]。但若为恶性肿瘤，此项检查会导致肿瘤的扩散、转移，不推荐使用[6]。对于本病的治疗，应依据瘤体大小、并发症及对肾功能的影响程度决定治疗方案。一般认为[7,8]肿瘤病灶小于100px而无明显症状者，尽可能行保守性治疗，每半年至1 年复查B 超或CT。肿瘤病灶大于100px且有症状者，应尽早选择手术治疗，可行肿瘤剜除术、肾部分切除、肾楔形切除术等，尽可能保留正常肾组织，治疗的目的在于消除症状、切除肿瘤、尽量保留正常有功能的肾组织，防止肾自发性破裂出血。RAML是否恶变仍存在争论，Boorjian等[9]认为RAML不会造成恶性损害。Oesterling等[7]认为，不管有无恶变，均不会发生转移和复发，但由于肾实质厚度3～4 cm。当瘤体直径超出肾实质厚度时，有自发性破裂和大出血休克的危险[10]，因此对病灶大于4 cm 且有症状患者，仍需积极手术治疗[10,11]。Seyam等[11]回顾性分析60例RAML患者的临床治疗，保留肾单位取得很好的效果。且近期观点趋向于认为小的无症状RAML应该选择保守治疗，只要条件允许，应尽可能保留有功能的肾组织[6,8,11,12]。因此，对于影像学检查不典型的RAML，术中诊断非常重要，应详细了解病史，仔细分析影像学检查，结合术中冰冻切片结果，减少误诊率，避免不必要的肾切除。参考文献1 Eble J N. Angiomyolipoma of kidney[J]. Semin Diagn Pathol, 1998, 15: 21-40.2 Stone C H, Lee M W, Amin M B, et al. Renal angiomyolipoma: further immunophenotypic characterization of an expanding morphologic spectrum[J]. Arch Pathol Lab Med, 2001, 125: 751-758.3 Cheng L, Gu J, Eble J N, et al. Molecular genetic evidence for different clonal origin of components of human renal angiomyolipomas[J]. Am J Surg Pathol, 2001, 25: 1231-1236.4 Nelson C P, Sanda M G．Contemporary diagnosis and manage-Inent of renal angiomyolipoma[J]．J Uro1. 2002, 168: 1315-1325.5 Hara I, Miyake H, Hara S, et a1. Role of percutaneous image guided biopsy in the evaluation of renal masses[J]. Uro Int, 2001, 67: 199-202．6 杨建安, 秦自科, 周芳坚, 等. 不典型肾错构瘤诊治的临床分析（附22例报告）[J].癌症. 2007,26: 318-321.7 Oesterling J E, Fishman E K, Goldman S M, et al; The management of renal angiomyolipoma[J]. J Urol. 1986, 135: 1121-1124.8 庄乾元, 管维, 陈志强, 等. 肾错构瘤的诊断与治疗（附31例报告）[J]. 临床泌尿外科杂志. 2002, 17: 267-268.9 Boorjian S A, Frank I, Inman B, et al. The Role of Partial Nephrectomy for the Management of Sporadic Renal Angiomyolipoma[J]. Urol. 2007, 70: 1064-1068.10 Dickinson M, Ruckle H, Beaghler M, et al. Renal angiomyolipoma: Optimal treatment based on size and symptoms[J]. Clin Nephrol.1998, 49: 281-286.11 Seyam R M, Bissada N K, Kattan S A, et al. Changing Trends in Presentation, Diagnosis and Management of Renal Angiomyolipoma: Comparison of Sporadic and Tuberous Sclerosis Complex-associated Forms[J]. Urol. 2008, 20: 1-6.12 Boorjian SA, Frank I, Inman B, et al. The Role of Partial Nephrectomy for the Management of Sporadic Renal Angiomyolipoma[J]. Urol. 2007, 70: 1064-1068.

肾血管平滑肌脂肪瘤的诊断与治疗（附21例报告）许小林 王悦 金纪忠 沈建国 刘峰 李迅 李家栋 徐敏上海市奉贤区中心医院泌尿外科（上海，201400）目的 探讨肾血管平滑肌脂肪瘤的诊治方法。方法 总结分析21例肾血管平滑肌脂肪瘤患者的临床资料。本组21例患者均行B超检查，17例行CT扫描，5例行MRI扫描，3例行IVU检查；7例患者保守治疗，14例患者接受手术治疗，其中7例行肿瘤剜除术，3例行肾部分切除术，2例行肾切除术，2例行肾癌根治术。结果 7例保守治疗患者临床随访，肿瘤无转移，大小无明显变化。14例患者手术顺利，术后病理均为肾血管平滑肌脂肪瘤，术后随访未见肿瘤转移或复发。B超诊断肾血管平滑肌脂肪瘤18例（18/21），CT诊断肾血管平滑肌脂肪瘤14例（14/17）。结论 大部分肾血管平滑肌脂肪瘤通过B超、CT等影像学检查可明确诊断。小病灶血管平滑肌脂肪瘤可进行临床随访观察，手术是大于100px肾血管平滑肌脂肪瘤的主要治疗方法，手术应尽可能保留有功能的肾组织。关键词：肾血管平滑肌脂肪瘤；错构瘤；诊断；治疗The diagnosis and treatment of renal angiomyolipoma（Report of 21 cases）Xu Xiaolin Wang Yue Jin Jizhong Shen Jianguo LIU Feng Li Xun Li Jiadong Xu Min (Department of Urology, Central Hospital of Fengxian District, Shanghai,China, 201400)Abstract Objective: To discuss the diagnosis and treatment of renal angiomyolipoma. Methods: We analyzed retrospectively the clinical data of 21 cases of patients with renal angiomyolipoma. Of the 21 patients, 7 cases were treated conservatively. 14 cases underwent operations, 7 cases underwent tumor enucleation, 3 partial nephrectomy, 2 nephrectomy, and 2 radical nephrectomy. Results: The tumor of the 7 cases which were treated conservatively had no change by follow-up. All patients underwent operations restored smoothly, and recurrence of tumor was not found from 1 year to 10 years after operation. The positive diagnosis rate of ultrasonography and CT scan was 85.7% and 82.4%. Conclusions: The majority of renal angiomyolipoma can be diagnosed definitely by ultrasonography and CT scan. The patients with tumor smaller than 100px should be observed conservatively. Operation is a major method to treat renal angiomyolipoma larger than 100px. The operative management should preserve the cunctional nephrons as many as possible.Key words： hamartoma; renal angiomyolipoma; diagnosis; treatment肾血管平滑肌脂肪瘤( renal angiomyolipoma RAML) ，又称肾错构瘤(renal hamartoma)，是临床上不常见的肾良性肿瘤，近年来由于各种检查手段及技术水平的提高，肾血管平滑肌脂肪瘤的报道有所增加，大部分患者术前就能做出明确的诊断，但有部分病例不具有典型症状及影像学表现，术前难以明确诊断，这将直接影响选择正确的治疗方式。我院从1997年1月～2007年1月共收治肾血管平滑肌脂肪瘤患者共21例，我们收集并分析有关临床资料，现将结果报告如下。1 资料与方法1．1 临床资料 21例患者中，男性患者9例，女性患者12例，年龄19～71岁，平均48.7岁；5例（23.8％）患者均为体检B超发现肾脏实质性肿块，其余16例患者分别因血尿（5例，23.8％）、腰部疼痛或酸胀不适（13例，61.9％）、腰腹部肿块（4例，19.0％）等症状就诊，所有患者中无合并结节性硬化症。1．2 诊断方法 所有21例患者均行B超检查，18例诊断为肾血管平滑肌脂肪瘤，3例诊断为肾癌，肿块位于左肾11例，位于右肾10例；病灶小于100px 7例，大于100px 14例。17例患者行CT扫描，14例诊断为肾血管平滑肌脂肪瘤，3例诊断为肾癌，其中2例与B超同时诊断为肾癌；5例行MRI检查，4例诊断肾血管平滑肌脂肪瘤，1例诊断为肾癌；3例行IVU检查，均诊断为肾癌可能。1．3 治疗方式肿瘤小于100px无明显症状患者，B超、双肾CT扫描同时诊断为肾血管平滑肌脂肪瘤的7例患者予以保守治疗，每半年至1 年临床随访，复查肾脏B超或CT扫描；其余14例病灶大于100px患者，予以手术治疗，其中7例行肿瘤剜除术，3例行肾部分切除术，2例行肾切除术，2例行肾癌根治术。2 结果7例保守治疗患者临床随访1～9年，每半年至1 年复查肾脏B超或CT，未见肿瘤转移，大小无明显变化。14例手术治疗患者，手术顺利，病理均报告为肾血管平滑肌脂肪瘤，术中、术后无大出血发生，术后恢复良好，肾功能与术前比较无显著差别，术后无明显并发症发生。对手术保留肾单位11例患者术后随访1～10年，未见肿瘤复发，B超、CT随访未见肿瘤转移及复发；2例行肾切除及2例肾癌根治术患者，术后随访5～11年，复查肾功能均无异常。对照术后病理及随访结果，B超检查的21例患者，诊断肾血管平滑肌脂肪瘤18例（18/21，85.7％）；CT扫描检查的17例患者，诊断肾血管平滑肌脂肪瘤14例（14/17，82.4％）。3 讨论肾血管平滑肌脂肪瘤（RAML）是一种临床上不常见肾良性肿瘤，可以发生于双肾、多病灶，80％为女性患者，常在40岁以后出现症状。过去一直认为RAML是多种组织来源的肿瘤，故又称之为肾错构瘤。近来认为它可能为单一组织来源的肿瘤，与胚胎组织发育异常畸形有关，可能来自血管周围的上皮样细胞[1,2]，与X染色体失活、突变或基因的杂合性丢失有关[3]，约占全部肾肿瘤的0.7％～2.0％。肾血管平滑肌脂肪瘤质地较软，黄色或灰色，与正常肾组织界限清楚，但无完整包膜，在病理组织学上典型的肾血管平滑肌脂肪瘤由异常血管、脂肪组织以及平滑肌三种基本成分组成，不同患者三种成分的比例不尽相同。国外报告大约20％～50％RAML患者有结节性硬化，是一种遗传性疾病，并有家族发病倾向，表现为大脑发育不良、癫痫、面颊部皮脂腺瘤，我国肾血管平滑肌脂肪瘤病人合并结节性硬化者比较少见。RAML的临床表现往往与肿瘤的大小密切相关，早期、较小的RAML一般无症状，较大肿瘤较易出现症状，患者多因肿瘤压迫引起局部不适就诊，典型表现为腰痛、腹部肿块、血尿等症状，少数亦可出现发热、高血压、纳差等。Nelson等[4]报道336例RAML患者，平均年龄48(1～86)岁，女性患者86％，就诊时有症状者患者59％，表现为腰痛41％，腰腹部肿块11％，血尿11％。假如出现肿瘤内出血或肾自发性破裂，则表现为突发性腰腹部疼痛、血压下降、休克而急诊入院。 由于RAML由三种不同成分组成，此种特殊组织结构使其在影像学检查中独具特点。B 超是诊断RAML最经济、有效的手段之一，典型的B 超表现呈肿瘤无包膜，圆形不均匀高回声或强回声团块，原因是肿瘤内脂肪、丰富的血管和组织界面多、密度不均所造成的界面声阻反差出现病灶强回声反射的典型影像，容易识别。若肿瘤内部出血，表现为低回声区，多次出血成洋葱片状图案。彩色血流图在小错构瘤内不显示彩色血流，较大病灶内可见少量彩色血流。本组行B 超检查的21例患者中有18 例（18/21，85.7％），证明B超不失为一种良好而经济的诊断方式。CT 扫描依赖于肿块内脂肪成分，CT 对脂肪组织的衰减系数低于各种液体，在断层片上显示为透光区，故CT 值为负值，衰减值一般在－10 Hu 以下，呈极低密度，本组行CT扫描的17例患者中有14例（14/17，82.4％）诊断为RAML。对于B超或CT扫描难以诊断的RAML，还可选择MRI检查，RAML中的脂肪成分在T1加权像显示斑块状或点片状高信号强度区，在T2加权像显示低信号或等信号强度区，其信号强度与腹膜后脂肪相等，而肾癌刚好相反，T1通常显示低信号强度，T2显示高信号强度。但MRI检查费用较高，不作为常规检查。IVU一般不能直接发现肿瘤，主要表现为肾盂、肾盏受压、扭曲、移位等征象，难与肾癌鉴别。通过上述检查，大部分患者均可确诊，少数难以确诊者，还可通过肾动脉造影、B 超引导下肿瘤穿刺活检或在术中冰冻切片等进一步诊断，少数因瘤体破裂大量出血出现急腹症者，通过上述检查如还未能确诊，应立即剖腹探查。对于本病的治疗，应依据瘤体大小、并发症及对肾功能的影响程度决定治疗方案。一般认为[5,6]肿瘤病灶小于 4 cm而无明显症状者，尽可能行保守性治疗，每半年至1 年复查B 超或CT。对肿瘤病灶大于4 cm且有症状者，应尽早选择手术治疗，可行肿瘤剜除术、肾部分切除、肾楔形切除术等，尽可能保留正常肾组织，治疗的目的在于消除症状、切除肿瘤、尽量保留正常有功能的肾组织，防止肾自发性破裂出血。RAML为良性肿瘤，对于是否恶变仍存在争论，国外有关RAML恶变的报道相对较多，Boorjian等[7]认为RAML不会造成恶性损害。Oesterling 等[5]认为，不管肾血管平滑肌脂肪瘤有无恶变，均不会发生转移和复发。但由于肾实质厚度3～4 cm，当瘤体直径超出肾实质厚度时，因肿瘤血管丰富且迂曲扩张，极易发生破裂出血，严重的出现休克，因此RAML有自发性破裂和大出血休克的危险[8]，因此对病灶大于4 cm 且有症状患者，仍需积极手术治疗[8,9]。Seyam等[9]回顾性分析60例RAML患者的临床治疗，保留肾单位取得很好的效果，同时他综合文献分析认为，近期观点趋向于认为小的无症状RAML应该选择保守治疗，临床观察或者介入栓塞治疗[9]，对于手术治疗的患者，只要条件允许，应尽可能保留有功能的肾组织[6,9,10]。参考文献1 Eble J N. Angiomyolipoma of kidney. Semin Diagn Pathol, 1998, 15: 21－40.2 Stone C H, Lee M W, Amin M B, et al. Renal angiomyolipoma: further immunophenotypic characterization of an expanding morphologic spectrum. Arch Pathol Lab Med, 2001, 125: 751－758.3 Cheng L, Gu J, Eble J N, et al. Molecular genetic evidence for different clonal origin of components of human renal angiomyolipomas. Am J Surg Pathol, 2001, 25: 1231－1236.4 Nelson C P, Sanda M G．Contemporary diagnosis and manage-Inent of renal angiomyolipoma．J Uro1. 2002, 168: 1315－1325.5 Oesterling J E, Fishman E K, Goldman S M, et al; The management of renal angiomyolipoma. J Urol. 1986, 135: 1121－1124.6 庄乾元, 管维, 陈志强, 等. 肾错构瘤的诊断与治疗(附31例报告). 临床泌尿外科杂志. 2002, 17: 267－268.7 Boorjian S A, Frank I, Inman B, et al. The Role of Partial Nephrectomy for the Management of Sporadic Renal Angiomyolipoma. Urol. 2007, 70: 1064－1068.8 Dickinson M, Ruckle H, Beaghler M, et al. Renal angiomyolipoma: Optimal treatment based on size and symptoms. Clin Nephrol.1998, 49: 281-286.9 Seyam R M, Bissada N K, Kattan S A, et al. Changing Trends in Presentation, Diagnosis and Management of Renal Angiomyolipoma: Comparison of Sporadic and Tuberous Sclerosis Complex-associated Forms. Urol. 2008, 20: 1－6.10 Boorjian SA, Frank I, Inman B, et al. The Role of Partial Nephrectomy for the Management of Sporadic Renal Angiomyolipoma. Urol. 2007, 70: 1064－1068.

一、 概 述隐睾（Cryptorchidism）又称睾丸下降不全，是指单侧或者双侧睾丸没有下降到阴囊而停留在下降途径中的某一位置。在胚胎早期，睾丸位于膈下平面的腹膜后间隙，随着胚胎的发育睾丸逐渐下降。至第3个月时睾丸已降至髂窝内，第4~6个月接近腹股沟内环口，第7个月随腹膜鞘状突降至腹股沟管内，第8~9个月又随腹膜鞘状突一起降至阴囊内。鞘状突近段闭锁成为一条索状物，而远端仍开放形成睾丸鞘膜腔。婴儿出生时睾丸应降入阴囊，部分婴儿也可于出生后短期内降入。隐睾的发生与胎儿发育异常有关，可能在胚胎期母体的内分泌不足所致，或者是机械因素使睾丸在下降过程中在某处受阻。绝大多数隐睾位于腹股沟部，停留于其他部位的则较少见。根据隐睾停留的位置，可分为高位隐睾、低位隐睾和滑动型睾丸。高位隐睾，即睾丸位于腹腔内肾下极至腹股沟内环口上方（图1）。低位隐睾，即睾丸位于腹股沟外环口上方，但不能降至阴囊内。滑行睾丸，是指睾丸在阴囊很易被推入阴囊上部或腹股沟管内。婴儿隐睾有自行下降的可能性，不必急于手术，可暂行观察。但一般认为出生后6个月睾丸再继续下降的可能已经很小，5岁以后下降的可能性更小，所以不应盲目等待，治疗最佳时机是出生后6～18个月。治疗的目的包括恢复睾丸的正常生理环境，保全患者的生育能力和避免心理上的不良影响；减少睾丸恶变；修补隐睾伴有的疝囊；防止睾丸扭转；减少由于隐睾位于腹股沟区，运动时易造成损伤。低位隐睾首选阴囊肉膜外睾丸固定术。但高位以及未扪及睾丸的治疗选择则看法不一，Fowler-Stephens术、分期Fowler-Stephens术、腹腹镜睾丸固定术、显微血管吻合自体移植等都是比较常见的方式。腹腔型高位隐睾，精索的长度决定了能否行一期睾丸下降固定术，如精索长度不足，可将睾丸和精索经腹壁下血管后方穿过，或切断结扎腹壁下血管，切开内环口向内的筋膜，减少输精管的成角行径。若经上处理还不能使睾丸放入阴囊或虽在阴囊但较紧张，则应选用分期Fowler-Stephens手术。腹腔镜近年来已广泛地应用于隐睾的诊断及治疗，其优势在于能够明确诊断睾丸的位置及性质，其准确率高。对于青春期后的单侧隐睾病人特别是腹内隐睾，如果对侧下降睾丸正常，而附睾由于长期处于高温环境常常发生萎缩，恶性变几率也较高，故主张作隐睾切除。睾丸切除后不论在何年龄段，原则上都应做睾丸假体植入。二、 诊 断隐睾的判断并不困难，触诊发现阴囊空虚（图2）。多数通过物理检查即可诊断，检查时要有温暖的环境，患者采取平卧位，双腿略为弯曲使提睾肌放松，仔细检查腹部、腹股沟部、会阴部及阴囊。在临床检查中不能触及的隐睾约占隐睾病人的20%。根统计，其中50%在腹股沟管内，20%~25%在腹腔内，15%在外环以下，而10%是睾丸缺如。对于这类病人应先作HCG刺激实验以鉴别有无睾丸组织存在，先测定血清睾酮、FSH、LH 基础值后肌肉注射HCG1000～1500IU ，每周3 次，共3 周。在最后1 次注射后24 h内复查血清睾酮值，如睾酮上升，提示有睾丸存在，如果患儿外生殖器形态正常，刺激前FSH、LH 值升高，刺激后睾酮无反应，提示睾丸已萎缩。 隐睾的定位有一定的难度，既往主要依靠手术探查, 但手术探查盲目、创伤大, 对于无睾症患者来说增加了不必要的手术创伤。超声是隐睾症首选影像学检查方法，简便、价格低廉，无痛苦不适，安全可靠，特别对于幼儿可重复、定期检查。监测隐睾的大小、位置变化，对临床应用激素治疗和疗效追踪观察及手术选择有较大的指导意义。对于超声未能检出的隐睾，可进一步作CT、MRI等影像诊断，但由于睾丸的密度、回声与其它软组织很难区分，所以对诊断及定位均较困难，其准确性一直是个问题，所以对诊断及定位仍较困难。选择性精索内造影、疝囊造影法是经血管插管造影的一种侵入性检查，是较为准确的检查手段，但由于创伤和设备要求，临床应用受限，较多用于年龄较大的儿童。近年来，腹腔镜已应用非常普及，其优势在于能够明确诊断睾丸的位置及性质，而且能同时处理未降睾丸，做一期或分期睾丸固定术，起到诊断和治疗的双重作用。一般安排在手术前进行，探查中以内环口为中心，寻找输精管走向和精索结构，以确定隐睾的存在与位置。腹腔镜技术的发展，不仅使高位隐睾的定位诊断准确率达95%以上，而且能免除腹股沟部位切口，将睾丸固定于阴囊内。三、 手 术 治 疗（一） 睾丸下降固定术1. 手术适应症（1） 儿童单侧隐睾。（2） 儿童双侧隐睾，经内分泌治疗仍未下降者。（3） 异位睾丸、游走睾丸或合并有腹股沟疝的隐睾、外伤性睾丸异位经手法复位未成功者。 2. 手术禁忌症（1） 青春期后单侧隐睾，无论是腹股沟型或腹内型，睾丸固定无实际意义。（2） 内分泌严重异常与生殖缺陷者。（3） 严重的精神、智力发育障碍者。（4） 附睾和输精管等附件发育异常不能输送精子、射精功能障碍者。3. 手术步骤（1） 麻醉：椎管内麻醉，持续性硬脊膜外腔阻滞麻醉，或局部浸润麻醉。小儿用全身麻醉。（2） 体位：仰卧位。（3） 手术切口：选择下腹部平行于腹股沟韧带斜切口，从腹股沟韧带中点上方1～50px处作平行于腹股沟韧带的切口，下至耻骨结节。（4） 显露睾丸：依次切开皮肤、皮下组织，剪开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管。大多数隐睾位于腹股沟管内。如找不到睾丸，可打开腹股沟管。合并腹股沟斜疝的患者，睾丸可能在腹腔内，嘱患者咳嗽增加腹压，睾丸可随疝囊进入腹股沟管内。（5） 松解睾丸及精索：切断睾丸系带，切开睾丸鞘膜，检查睾丸、附睾及输精管，切除多余的睾丸鞘膜，将睾丸鞘膜翻转连续缝合鞘膜边缘。将精索鞘膜自精索上完全剥离，使精索充分游离松解至睾丸能牵至耻骨联合以下。若睾丸还不能牵至耻骨联合以下，则应由内环处继续向上松解精索，使其与腹膜外的脂肪组织分开，直至能将睾丸在无张力下牵至耻骨联合以下为止（图3 图4）。（6） 关闭腹膜鞘状突：如鞘膜与腹腔相通，应于内环处将鞘状突作环状缝合关闭（图5）。注意不要损伤精索血管及输精管。合并有腹股沟斜疝时，应行疝修补术。（7） 建造睾丸囊腔：用食指经切口的腹壁深筋膜深面向阴囊分离，轻轻扩张阴囊腔，直达阴囊底部，并在肉膜与皮肤之间分离出一足以容纳睾丸的囊腔（图6）。（8） 固定睾丸：用中号丝线穿过睾丸下方鞘膜或系带，暂不打结，两线尾再经阴囊底部穿出皮肤外以牵引睾丸至阴囊底部肉膜外腔内。关闭肉膜切口，注意勿使精索扭转。（9） 关闭切口：拉紧牵引线并将其缝扎于同侧大腿内侧皮肤上。分层缝合切口，注意外环处不要缝合过紧，以能容纳一小指为度，以免影响睾丸血运（图7）。 4. 注意事项（1） 位于腹股沟部或外环附近的隐睾，不论单侧或双侧，均采用腹股沟斜切口，对于位于腹膜后的隐睾，单侧者采用下腹部斜切口或腹股沟切口的延长切口；双侧者采用下腹部弧形切口或下腹部正中切口。（2） 无论在松解精索、关闭腹膜鞘状突或行疝修补时，均应避免精索血管及输精管损伤。（3） 一些隐睾位置较高或精索确实太短者，应将精索松解拉直，从后腹膜经直线穿过皮下环进入阴囊，以省去行走腹股沟管的绕行长度，增加精索的有效长度，提高手术成功机会。（4） 各种方式无法放入阴囊的隐睾，可暂留于腹股沟皮下组织中，待二次手术或行睾丸自体移植术。怀疑有恶变可能或证实已无功能之睾丸应该切除。（二） Fowler－Stephens睾丸固定术 1. 手术适应症 高位隐睾有长襻输精管 2. 手术禁忌症（1） 输精管较短，即使切断精索血管也不可能将睾丸放入阴囊者。（2） 睾丸发育不良。（3） 节段性输精管闭锁或缺如者。（4） 附睾缺如或附睾与睾丸分离者。（5） 阻断精索血管后，睾丸切口部出血或出血在5min内停止者。（6） 常规游离精索后，发现精索长度不够者。 3. 手术要点（1） 选择合适切口暴露腹腔内隐睾，可以看见精索内血管与睾丸的连接、输精管及伴随血管像长襻一样从腹股沟内环弯曲向下至疝囊中，再回转向上经腹股沟管至内环以上进入附睾和睾丸。（2） 切断精索血管之前先用无损伤血管夹钳夹精索内动脉，5min后在睾丸鞘膜上作以小切口观察出血情况，如有活动出血表面睾丸有充分的侧支循环血管供应，即可切断精索内血管。（3） 游离睾丸及保留沿精索血管走形的条形后腹膜，尽可能保护侧支循环，再将睾丸固定于阴囊中。亦可作分期手术，第一期仅仅作精索内血管离断，6～12个月后再游离睾丸并移至阴囊中，这样极为有利于侧支循环的增强而使隐睾有足够的血液供应。 4. 注意事项（1） 术中有时发现附睾和输精管而找不到睾丸，即睾丸和附睾分离。尽管术中经过仔细查找仍未发现睾丸，治疗不应在内环处切断精索而结束，除非完全排除腹腔内有睾丸。然而分期睾丸固定术会增加精索血管损伤机会，术后6%-17%的睾丸会发生萎缩。 （2） 有时睾丸不能顺利引降至阴囊，需进一步游离血管并使精索能通过血管，可切断腹横筋膜和穿过腹壁下血管使精索血管下降。（三） 自体睾丸移植术 1. 手术适应症（1） 腹内高位隐睾，由于解剖的原因不适于作睾丸下降固定术、分期睾丸固定术。（2） 外伤或手术所致精索血管损伤而无法修补者。 2. 手术禁忌症 成人单侧隐睾已萎缩者。3. 手术要点见第1章第一节 显微外科技术在泌尿外科的应用。3.1 麻醉：硬膜外麻醉或全身麻醉3.2 体位：仰卧位。3.3 根据隐睾的位置采用同侧腹股沟管切口或腹直肌旁切口，自外环口至肾下极，探查隐睾。3.4 解剖腹壁下动、静脉：游离足够长度后，将血管远心端结扎，近心端用微型血管夹阻断，血管周围滴入肝素普鲁卡因溶液，盐水纱布保护以备吻合。3.5游离精索血管：近精索内动脉和静脉起始处切断并游离血管，尽可能保留血管周围条形后腹膜。睾丸动脉高位切断，远睾端结扎，近睾端动脉微型动脉夹夹闭，用肝素液灌洗动静脉，显微镜下修剪断端外膜和旁膜。3.6 血管吻合：在手术显微镜下，用10-0尼龙线将精索内动、静脉分别与腹壁下动、静脉端端吻合。先去静脉夹，再去动脉夹，待睾丸血运恢复。3.7 固定睾丸：用手指在腹壁深筋膜通过内环直达阴囊底部，形成睾丸下降通道。将睾丸阴囊进行固定，若输精管长度不够，可向盆腔方向游离，注意勿伤及营养血管，然后顺次关闭切口。 4. 注意事项4.1 卧床休息1周，垫高阴囊，以助回流。4.2 严密观察睾丸大小、硬度和温度，如睾丸明显肿大、阴囊严重水肿，应立即减压；必要时彩超扫描，观察血流情况。4.3常规应用低分子右旋糖酐静脉滴注，500-1000ml/d，连续1周，若渗血严重则停用。4.4 应用小剂量的血管扩张剂，如654-2、罂粟碱；抗凝药物，如潘生丁等。4.5 术后3个月多普勒超声或放射性同位素扫描检查睾丸血运情况。（四） 腹腔镜睾丸固定术1. 手术适应症（1） 触诊和超声检查无法确定有无睾丸及其位置者。（2） 腹腔内隐睾或双侧隐睾。 2. 手术禁忌症（1） 既往有腹腔手术史者。（2） 极度肥胖者。 3. 手术要点（1） 麻醉：全身麻醉。（2） 体位：头低脚高位。（3） 建立气腹，脐窝下缘行弧形切口，长12.5px，在左中腹及右下腹各做一横行切口，长12.5px，置入5mm Trocar。（4） 于膀胱底部两侧可见输精管向外下方走行，输精管的外侧可见精索血管，腹腔内隐睾多位于膀胱底部外侧和内环之间。（5） 在精索血管侧方切开腹膜，再沿血管找到睾丸，镜下见睾丸呈粉红色，表面光滑，睾丸一侧连接睾丸引带，另一侧连接附睾、输精管（图8）。（6） 患侧阴囊皮肤作一小切口，在肉膜下分离出一个可容纳睾丸的间隙。切开肉膜，从肉膜窝经腹股沟管外环、腹股沟管于脐内侧襞与脐正中襞之间、耻骨上支与腹直肌间进入腹腔，用抓钳将睾丸经腹股沟管拉入阴囊窝内，将睾丸缝合固定于肉膜上。4. 注意事项（1） 分离过程应仔细操作，切勿损伤精索血管和输精管，不要过度牵拉，以防血管痉挛引起睾丸缺血。（2） 精索血管要充分游离，要有足够长度行一期固定术，牵引睾丸至阴囊应无张力，避免睾丸缺血萎缩。（3） 如找到的睾丸发育不良或已萎缩，则直接在腹腔镜下行睾丸切除术，钳夹切断精索血管，取出睾丸活检。（4） 在靠近内环处找到腹股沟斜疝或未闭的鞘状突。若见到未闭的鞘状突，提示睾丸或遗迹就可能存在于远端。如果镜下见精索血管盲端或输精管及精索血管未发育，就可证实睾丸缺如。如未见盲端，则仔细检查腹腔直到肾脏下极，可能发现高位性腺。（5） 术中注意止血 以防术后阴囊血肿。（6） 关闭内环 防止CO2 漏至阴囊，引起阴囊气肿。（五） 手术并发症及处理1. 出血 多由于术中操作粗糙和止血不彻底所致。阴囊内小出血，通过通畅引流或抽出血液、阴囊冷敷及加压等进行治疗。如术后伤口引流物有血液流出或阴囊进行性增大，应拆除缝线，清除血肿，彻底止血并放置引流条。2. 感染 多由于阴囊皮肤慢性感染、皮肤清洗不干净、消毒不严、术中组织损伤较多，未放置引流物或引流不畅以及术后护理不当等引起。发生感染后，应加强抗感染治疗，局部热敷或其他物理疗法，并保持引流通畅。如有脓肿形成，应切开引流。3. 输精管损伤 多由于术者操作不慎引起。一旦损伤应行输精管吻合术。4. 睾丸回缩 多由于术中精索游离松解不完全，勉强将睾丸拉入阴囊，未行相应的牵引所致。如回缩至阴囊上部可继续观察，若回缩至外环口以上，则需再次行睾丸固定术。5. 睾丸缺血坏死 多由于精索过度游离及精索张力过高，以及外环口过小等原因所致。早期可经手术解除对精索的压迫，一旦明确睾丸已坏死，则应切除坏死的睾丸。6. 睾丸萎缩 多由于术中损伤精索血管、精索扭转和术后牵引睾丸力量过大，睾丸长期缺血均可引起睾丸萎缩。（许小林 徐月敏）参 考 文 献1. 胡志全，叶章群. 见郭应禄，胡礼泉，主编. 男科学. 第1版. 北京: 人民卫生出版社. 2005, 1728－17322. Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, et al. Mitchell. Adult and Pediatric Urology. Ed4. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia, 2002, 2591-25973. 徐月敏，陈曾德，宗英，等. 从睾丸病理组织学变化探讨10岁以后单侧隐睾德处理. 中华泌尿外科杂志，1986，7：360－3624 徐月敏. 隐睾的外科处理. 上海医学杂志，1986，9：103－104

旋转带蒂肾盂瓣输尿管扩大成形术治疗长段输尿管狭窄1例报道许小林1 徐月敏2 李家栋1 刘峰11 上海交通大学附属第六人民医院奉贤分院泌尿外科 (上海 201400)2 上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科 (上海 200233)病例报告患者，男性，23岁，因“左侧腰部酸胀不适半年”于2008年7月29日入院，否认泌尿系外伤、炎症病史。查体：腹部平、软，无压痛、反跳痛，左侧肾区叩击痛明显。入院后查B超示左侧肾盂分离175px，KUB+IVP示左侧输尿管中上段长段节段性狭窄（图1），肾功能良好。考虑为先天性左侧输尿管中上段长段多节段狭窄。8月22日，全麻下行旋转带蒂肾盂瓣左侧输尿管扩大成形术，沿十二肋缘下斜切口入路，暴露扩张的肾盂，游离狭窄段输尿管，长约250px。纵向剖开狭窄段输尿管，经过肾盂输尿管连接处向肾盂延伸。根据输尿管狭窄段长度，沿扩张肾盂纵轴，从顶部向底部截取长舌状宽蒂肾盂瓣壁，宽37.5px，长275px，与输尿管相连部分保留，将肾盂瓣向下翻转（图2），4-0可吸收线关闭剖开处肾盂前壁，肾盂成形。将向下翻转的肾盂瓣与纵向剖开的原狭窄段输尿管作侧侧吻合，并放置D-J管输尿管，UPJ成形，同时行肾盂皮肤造瘘。术后2 周拔除肾造瘘管，术后3周拔除D-J管。术后定期复查B超左肾积水逐渐减轻。术后1年复查KUB+IVP，左肾积水明显减轻，输尿管无明显狭窄（图3）。 图1 图3图2讨论本患者系先天性左侧输尿管中上段长段多节段狭窄，狭窄段长、肾积水严重，若不手术解除输尿管梗阻，肾积水会进一步加重，最终导致患侧肾功能受损甚至肾功能衰竭。单纯输尿管狭窄段切除吻合，只能解决短距离狭窄，对于此类长段输尿管狭窄，进行狭窄段切除输尿管成形，势必造成切除后输尿管长度不足。对本患者而言，肾盂积水严重，肾盂扩张明显，不妨利用肾盂瓣翻转后替代输尿管扩大成形。此手术切口及创伤等同于单纯性的输尿管狭窄段切除吻合术，翻转的肾盂瓣不仅血供良好，且长度足够替代狭窄的输尿管。从临床角度上解决了输尿管狭窄太长而无法直接进行狭窄段切除成形；而且肾盂成形后原位开口，肾盂壁瓣翻转扩大成形的上段输尿管无成角畸形，符合正常输尿管曲线。国内撒应龙教授[1]曾介绍螺旋形肾盂壁瓣成形术应用于较长肾盂输尿管连接部和输尿管狭窄，而本患者输尿管狭窄段长250px，截取的肾盂壁瓣长达275px，因此术中肾盂底部所保留的肾盂壁瓣蒂必须够宽，以防组织坏死，导致手术失败，充分引流肾周渗液，直至渗出完全停止再拔除引流管，充分保留肾盂造瘘引流管通畅，以防尿液外渗。参考文献1. 徐月敏主编. 泌尿修复重建外科学. 北京：人民卫生出版社，2007：79-85.

. 国外医学新进展 .尿道重建治疗前尿道狭窄对勃起功能、性冲动、射精功能的影响[Erickson BA, Wysock JS, McVary KT, et，al. BJU Int 2007 Mar;99(3):607-611]许小林 徐月敏 译上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科（上海，200233）尿道狭窄重建手术后性功能障碍发病率高，尤其以勃起功能障碍为主。然而，从事此方面的研究甚少。回顾性分析2000年8月～2004年10月间前尿道狭窄行尿道重建手术的患者，术后4个月采用男性性功能简化评分表（BMFSI），分别评估患者手术前、后性功能情况。BMFSI问卷中2个问题关于射精功能，2个问题关于性冲动，3个问题关于勃起功能，从0分～4分表示功能从最差到最好。按照O’Leary方式将患者按年龄分组，40～49岁、50～59岁、大于60～69岁三组，小于40岁的患者归于40～49岁组中。76名患者中有52名（68％）完成BMFSI问卷，共有59次尿道重建手术史。手术方式包括球部尿道端端吻合（23例，44％）、尿道背侧或腹侧口腔粘膜替代（22例，42％）、口腔粘膜二期手术重建尿道（7例，14％）。至于二期手术者，只评估第二次手术前后的情况。平均随访时间（SD）22.3个月(14.8)，尿道修补长度（SD）平均4.85（3.1）cm。尿道端端吻合术的狭窄长度，与二期口腔粘膜替代的尿道狭窄长度分别为2.5(0.7)cm，7.8（1.5）cm，两者有显著性差异，p<0.02。手术前后性冲动及勃起功能没有统计学差异。按年龄分组，50～59岁患者手术前后勃起功能（sd）明显下降，分别是9.5(2.3)，8.8(2.5)，p<0.001。60岁以上患者与50～59岁组情况相似，分别为4.3（2.9），2.9（2.4），但没有统计学意义，p＝0.05。49岁以下的年轻组手术前后勃起功能无变化。术后勃起功能下降的患者，随着时间增长得到恢复，因此术后超过1年的患者中，不大可能会报告勃起功能因手术原因而下降。所有患者术后射精功能均明显提高（p=0.04），假如按年龄分组，只有49岁以下患者射精功能明显提高。多因素分析结果表明尿道狭窄修补的手术方式（p=0.91,p=0.54,p=0.36）、狭窄长度（p=0.17,p=0.98,p=0.72）没有明显影响到勃起功能、性冲动、射精功能。< span="">尿道狭窄修补的手术方式（p=0.91,p=0.54,p=0.36）、狭窄长度（p=0.17,p=0.98,p=0.72）没有明显影响到勃起功能、性冲动、射精功能。评论前尿道狭窄重建手术对性功能的研究当前主要集中在勃起功能方面，但随着对性功能复杂性逐步理解，开始认识到，满意的性功能不仅仅是获得满意的勃起。为了能多方面评估尿道重建手术后男性性功能及性满意度，BMFSI表是一个标准而有效的调查问卷，其最初是用来检测泌尿系统干预治疗前后勃起功能、性冲动、射精功能方面的变化。这项研究存在的缺点是术前评估是通过回忆评分，可能会出现偏差。尽管如此，BMFSI问卷仍然是评估尿道重建术后性功能简单可信的工具。

尿道重建治疗男性尿道狭窄对勃起功能、性生活质量的影响许小林，徐月敏，俞建军，谷宝军，吴登龙，撒应龙，张心如（上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科，上海 200233）摘要 目的：探讨男性尿道狭窄手术对勃起功能以及性生活质量的影响因素。方法：回顾性分析326例行尿道重建手术男性患者的临床资料，并进行随访，分析年龄、尿道狭窄部位、长度、手术方式、手术次数、狭窄复发对术后勃起功能及性生活质量影响。结果：共收集172份（52.8％）有效数据，平均随访时间28.5月。手术后勃起功能（P＝0.002）、性生活质量评分（P＝0.026）较术前明显下降。术前56例（32.6％）患者ED，术后88例（51.2％），增加18.6％，术前勃起功能正常116例中有38例（32.8％）术后出现ED。结论：尿道狭窄部位、手术方式、术后尿道狭窄复发会降低尿道重建术后患者勃起功能、性生活质量。后尿道狭窄、采用经会阴途径尿道吻合患者术后ED发生率更大。勃起功能、性生活质量随着时间增长而逐渐改善。关键词：尿道狭窄；勃起功能；性生活质量；重建Clinical study of the correlated factors influencing erectile function and sexual life quality after reconstructive surgery for urethral stricture diseaseXU Xiaolin，XU Yuemin，YU Jianjun，GU Baojun，WU Denglong，SA Yinglong ZHANG XinruDepartment of Urology, Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233,ChinaAbstract Objective: To evaluate the effect of urethral reconstructive surgery on erectile function and sexual life quality. Methods: We analyzed retrospectively the clinical data of 326 male patients who underwent urethroplasty for urethral stricture in our department and evaluated their erectile function and sexual life quality. Results: The meanfollow-up was 28.5 months, and 172 valid data points were collected. The mean IIEF-5 scores (P＝0.002) and sexual life quality scores (P＝0.026) were statistically significantly reduced after surgery. There were 56(32.6%) patients with erectile dysfunction before urethroplasty and 88(51.2%) patients after urethroplasty. Conclusion: All of the location of urethral stricture, surgery method, and post-surgical urethral stricture recurrence influence erectile function and sexual life quality after urethral reconstructive surgery. Erectile function and sexual life quality improve gradually with time growing.Key words: Urethral stricture; Erectile function; Sexual life quality; Reconstruction男性尿道狭窄重建手术方式较多，然而无论采取何种方式，术后性功能障碍发病率较高，尤其以勃起功能障碍为主[1]。目前此方面的研究甚少，使用的研究方式不一，故很难最终定论尿道重建手术后性功能障碍的具体发病率。为了研究尿道重建手术治疗男性尿道狭窄对勃起功能、性生活质量的影响因素，我们回顾性分析326例接受尿道重建手术男性患者的临床资料，并采用标准而有效的调查问卷进行勃起功能、性生活质量评估，现将研究结果报告如下。1 材料与方法1.1 临床资料 2003年1月 ~ 2007年1月间在我科接受尿道重建手术的男性尿道狭窄患者共517例，根据研究需要筛选出326例20岁~ 65岁男性患者，这些患者均为已婚或有固定性伴侣；排除可能引起勃起功能障碍（ED）的其它疾病（如糖尿病、抑郁症等）；排除因膀胱癌行膀胱灌洗化疗或因其他肿瘤放、化疗患者；术后6个月内无手术史。1.2 问卷调查与评分 通过门诊随访、表格通信和电话随访3种方式，患者填写排尿症状对生活质量影响评分表（QoL）、国际勃起功能调查问卷（IIEF-5）、性生活质量调查表（SLQQ）3份表格，分别评估术前、术后3个月、术后6个月情况，随访时间为6 ~ 54（28.5±13.0）月。术前及术后3个月情况患者通过回忆的方式评估，同时记录最近尿流率。术后需要定期尿道扩张或者最大尿流率（Qmax）＜15ml/s视为复发。SLQQ表[2]中选取测量性生活质量的前10个问题，将原始条目评分范围－4 至 + 4 每条加4 分转化成0 至8 分范围，即每条评分加4分，然后计算各条的总评分。1.3 统计学处理 采用SAS 6.12数据包进行统计学分析。数据采用-`x±s表示，计量资料手术前后采用配对t检验，组间比较采用团体t检验，计数资料采用x2检验。通过多因素Logistic回归分析导致术后ED的危险因素。P＜0.05有统计学意义。2 结果随访326例患者共收集到172份（52.8％）有效数据，年龄41.8±12.0岁，其中＜40岁80例、40 ~ 50岁47例、50 ~ 60岁32例、≥60岁13例。前尿道狭窄93例，后尿道狭窄79例。狭窄长度0.5 ~ 20（3.7±3.9）cm，狭窄长度＜50px 65例、2 ~ 125px 70例、5 ~ 250px 16例、≥250px 21例。手术采用尿道内切开术56例、经会阴途径尿道吻合57例、经耻骨途径尿道吻合7例、各种自体组织替代尿道重建术52例。手术次数1 ~ 9（1.9±1.4）次。总体而言，术后QoL评分、Qmax均有明显改善，p＜0.05；术后IIEF-5、SLQQ评分较术前明显下降，p＜0.05（表1）。表1 手术前后Qmax、QoL、IIEF-5、SLQQ比较（`x±s）Table1. Comparison of Qmax、QoL、IIEF-5、SLQQ before surgery with 6 months after surgery(`x±s ) Before surgery 6 months after surgery PQmax（ml/s） 6.8±4.6 23.4±9.0 0.000QoL 4.9±1.2 1.1±1.4 0.000IIEF-5 18.6±9.6 16.0±10.2 0.002SLQQ 55.2±31.3 49.6±33.1 0.026按照年龄分组，＜40岁、40 ~ 50岁患者IIEF-5比术前下降明显；按照狭窄长度分组，2 ~ 125px组患者术后IIEF-5下降明显；按照狭窄部位分组，后尿道狭窄患者术后IIEF-5下降明显；按照术式分组，仅经会阴途径尿道吻合对勃起功能影响最为明显（表2）。表2 各组手术前后IIEF-5评分比较Table2. Dividing into groups to compare the IIEF-5 score before surgery with 6 months after surgeryGroup n（％） IIEF-5 score(`x±s )PBefore surgery 6 months after surgeryAge： 172（100） 18.6±9.6 16.0±10.2 0.002<40 80 (46.5) 19.5±9.6 16.6±10.4 0.02340-50 47(27.3) 18.8±9.8 15.4±10.5 0.03550-60 32(18.6) 17.1±9.8 14.9±9.7 0.222>60 13 (7.6) 17.2±9.8 17.8±9.5 0.832Stricture length: <50px 65(37.8) 20.8±8.2 20.2±8.8 0.4732-125px 70(40.7) 18.9±9.7 14.3±10.0 0.0015-250px 16(9.3) 15.8±11.2 13.4±11.4 0.374>250px 21(12.2) 13.4±10.4 11.4±10.0 0.547Stricture location:AU 93(54.1) 19.2±9.1 19.0±8.9 0.906PU 79(45.9) 18.0±10.3 12.4±10.5 0.000Surgery method:IU 56(32.6) 20.8±8.4 21.2±7.9 0.496PAUP 57(33.1) 19.3±9.4 14.1±10.0 0.000PAUSP 7(4.1) 15.7±11.6 10.0±11.2 0.488SUAT 52(30.2) 16.1±10.5 13.4±10.6 0.138AU: anterior urethra；PU: posterior urethra；IU: internal urethrotomy；PAUP: posterior anastomotic urethroplasty through perinaeum；PAUSP: posterior anastomotic urethroplasty through symphysis pubis；SUAT: substitution urethroplasty with autologous tisse.术前ED患者56例（32.6％），术后随访时88例（51.2％），增加18.6％，其中术前6例ED患者（10.7％）术后性功能得到改善。术前勃起功能正常患者116例（67.4％），38例（32.8％）术后出现ED，将这116例患者术后单因素分析，尿道狭窄长度（P＝0.0001）、狭窄部位（P＝0.001）、手术方式（P＝0.001）、术后复发（P＝0.001）是危险因素（表3）。表3 影响术后性功能单因素分析Table3. One factor analysis of urethroplasty influencing postoperative sexual function Group n age length(cm)* timesLocation(n)*Surgery method(n)*Recurrence rate*（％）AU/PUIU PAUP PAUSP SUATED 38 40.4±10.2 4.7±3.9 1.9±1.0 10/28 3 22 2 11 36.8Normal 78 40.1±11.5 2.3±2.5 1.6±1.1 55/23 42 18 1 17 4.0*：P <0.05< span="">为了控制各因素之间的相互作用和混杂因素，排除其他干扰项，按照P＜0.05显著性标准，将单因素分析中有统计学意义的4个变量全部引入条件Logistic多元回归方程，最终筛选出3个有统计学意义的因素，按危险度大小排列依次为尿道狭窄部位、手术方式、术后复发(表4)。表4 尿道重建影响术后性功能多因素Logistic回归分析Table 4: Logistic regression analysis of urethroplasty influencing postoperative sexual functionVariable Parameter Standard Wald P Regression OREstimate Error Chi-square CoefficientLocation 3.0123 0.6957 18.7458 0.0001 0.830045 20.334Method -1.1884 0.3017 15.5158 0.0001 -0.774591 0.305Recurrence -2.2642 0.7404 9.3530 0.0022 -0.508247 0.1043 讨论男性尿道狭窄是泌尿外科常见疾病之一，由于病变的复杂性，目前尚无单一的治疗方法，根据尿道狭窄的病因、部位、长度及并发症的不同，治疗方法主要有尿道扩张术、尿道内切开术、尿道端端吻合术，以及尿道狭窄部位自体组织替代等。长段尿道狭窄一般不适合行狭窄段切除及端端吻合术，因其可导致阴茎弯曲、痛性勃起，而必需行替代物尿道成形术[3,4]、狭窄段尿道劈开二期尿道成形术[4]等方法，目前在临床上使用的尿道替代物有包皮内板、带蒂阴茎或阴囊皮瓣、游离膀胱黏膜、口腔黏膜、结肠黏膜及最近开始应用的舌黏膜[5]。总体而言，尿道重建能明显改善患者排尿情况以及生活质量，同时也降低患者术后的勃起功能、性生活质量。50岁以下的中青年患者术后发生ED可能性更大，可能与心理影响较大有关，而老年患者术前勃起功能多已下降，因此手术造成的影响也相对减小。从尿道狭窄的部位来看，后尿道狭窄术后极有可能出现ED，而前尿道狭窄术后几无影响。这与术中损伤由此通过的阴茎海绵体神经有关。在膜部尿道，海绵体神经位于3、9点钟的位置，一些神经纤维穿过尿道海绵体的白膜，剩余神经纤维在1、11点钟位置，伴随着阴部神经内动脉和海绵体静脉的分支进入阴茎脚，因此后尿道重建手术中极为容易损伤到由此通过的海绵体神经。冯超等[6]在临床试验中发现在尿道狭窄长度相同的情况下，后尿道的损伤或手术患者阴茎勃起长度、周径乃至勃起持续时间都明显低于前尿道损伤或手术患者。支配阴茎的勃起神经在前尿道部分已成分支状进入双侧的阴茎海绵体形成网络，因此前尿道的损伤或手术一般不会完全破坏阴茎的勃起功能。瘢痕切除尿道吻合是治疗单纯性尿道狭窄的良好办法，本组中经会阴尿道吻合术后患者勃起功能及性生活质量明显下降。Moudouni 等[7]对40例后尿道损伤患者分别进行内镜下尿道会师（30例）及传统端端吻合（10例），端端吻合术后4例出现ED（40％）。Harwood等[8]认为尿道端端吻合术后ED发生率3％~ 69％不等，原因与这类手术在操作过程中可能损伤尿道周围的血管神经束从而增加ED的发生率有关。本组研究中狭窄长度2 ~ 125px患者术后勃起功能下降明显，主要因为狭窄长度小于50px的患者多采取了尿道内切开。2 ~ 125px后尿道狭窄多采用经会阴尿道吻合术，因此术后勃起功能下降明显，狭窄在前尿道则因为容易导致阴茎弯曲、痛性勃起等并发症而不适合行端端吻合术，多采用自体组织替代，而前尿道狭窄采用自体组织替代重建手术则不会产生ED[9]。 术后患者性生活质量与其勃起功能密切相关，所以在本研究中的相关因素分析仅作影响勃起功能的因素分析。通过分析，影响术后勃起功能与尿道狭窄部位、手术方式、术后复发有关。同时比较有意义的发现是，手术6个月以后ED患者88例（51.2％），比手术后3个月107例（62.2％）减少19例。术后3个月与6个月后SLQQ分别为40.8±33.9、49.6±33.1，P＜0.05，IIEF-5分别为14.5±10.9、16.0±10.2，P＜0.05，两者均有统计学意义。这说明术后勃起功能及性生活质量可能会随着术后时间的延长而逐渐改善。这一发现也被Mundy的结果证实[10]，他回顾性分析200多例尿道重建患者，发现尽管术后勃起功能下降的发生有所升高，但是大多数会随着时间的推移而恢复。关键原因在于心理上和体质上的逐步恢复，阴茎敏感性的恢复，局部组织肿胀的消退。Corriere[11]评估60例后尿道损伤的患者，29例（48％）术后近期完全无勃起功能，1年后下降到20例（33％），证明术后恢复时间与勃起功能障碍也有密切的联系。参考文献1 Erickson B A, Wysock J S, McVary K T, et al. Erectile function, sexual drive, and ejaculatory function after reconstructive surgery for anterior urethral stricture disease [J]. BJU Int, 2007, 99(3): 607-611.2 Woodward J M, Hass S L, Woodward P J. Reliability and validity of the sexual life quality questionnaire (SLQQ) [J]. Qual Life Res, 2002, 11(4):365-377.3 Xu Y M, Qiao Y, Sa Y L, et al. Substitution urethroplasty of complex and long-segment urethral strictures: a rationale for procedure selection[J]. Eur Urol, 2007, 51(4): 1093-1098.4吴宏飞,钱立新,顾民,等.游离包皮瓣补片式尿道成形术治疗长段尿道狭窄[J].中华男科学杂志,2003,9(9):661-662.5徐月敏,撒应龙,吴登龙,等.舌黏膜尿道成形治疗尿道狭窄的初步报告[J]. 临床泌尿外科杂志, 2007，22(7)：486-488.6冯超,徐月敏,俞建军,等.尿道外伤患者勃起功能障碍相关因素的临床研究[J].中国男科学杂志, 2006，20(8)：22-26, 33.7 Moudouni S, Tazi K, Koutani A, et al. Comparative results of the treatment of post-traumatic ruptures of the membranous urethra with endoscopic realignment and surgery [J]. Prog Urol, 2001, 11(1): 56-61.8 Harwood P J, Grotz M, Eardley I, et al. Erectile dysfunction after fracture of the pelvis [J]. 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